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Isabella Beer Wann die private Krankenversicherung alternativ-medizinische Behandlungen bezahlen muss

Zu den alternativ- und komplementärmedizinischen Behandlungsmethoden gehören Naturheilverfahren, Körpertherapieverfahren, einige Entspannungsverfahren und Behandlungsmethoden wie Homöopathie, Osteopathie und Eigenbluttherapie sowie Methoden der anthroposophischen Medizin und der Traditionellen Chinesischen Medizin.

Der Nutzen solcher Verfahren ist und bleibt umstritten und führt immer wieder zu Rechtsstreitigkeiten. Die Kosten der Behandlungen müssen die Patienten häufig selbst tragen.

Für die gesetzliche Krankenversicherung gibt es Leistungskataloge, die bestimmen, wann welche Behandlung von der Krankenversicherung übernommen wird.

Bei der privaten Krankenversicherung hingegen gibt es solche Kataloge nicht, hier kommt es auf den Vertrag an. In den meisten Versicherungsverträgen heißt es so oder so ähnlich:

Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.

Die meisten Versicherungsverträge fordern somit einen Vergleich zwischen alternativen Behandlungsmethoden und der schulmedizinischen Behandlungsweise. Nur wenn die alternative Behandlungsmethode anerkannt oder gleichwertig zu der schulmedizinischen ist, oder keine andere Behandlungsmethode mehr zur Verfügung steht, besteht eine Erstattungspflicht des Versicherers.

Der Nachweis kann nur durch ein Sachverständigengutachten erbracht werden, in dem der konkrete Krankheitsfall ermittelt und die angewandte medizinische Methode auf ihre Tauglichkeit hin geprüft wird.

Als grobe Faustformel hat sich in der Rechtsprechung gezeigt, dass je schwerer eine Erkrankung ist, desto eher hat der Versicherte Anspruch auf eine Kostenerstattung durch den privaten Krankenversicherer. Einige Beispiele aus der Rechtsprechung:

  • Bei der Behandlung von Hautkrebs (hier: malignes Melanom) kommt die Behandlung mit Thymus- und Ney-Präparaten als medizinisch notwendige Heilbehandlung in Betracht. Für die Kolon-Hydrotherapie und die Behandlung mit ozonisiertem Sauerstoff ist insoweit ein medizinisch nachvollziehbarer Ansatz nicht festzustellen, so OLG Stuttgart, Urteil vom 26. 10. 2006 (7 U 91/05)
  • Vitamine und Nahrungsergänzungsmittel können als Bestandteile eines individuell abgestimmten Medikamenten-Cocktails zur Behandlung einer multiplen Chemikalienempfindlichkeit (MCS) medizinisch notwendig sein; sie unterfallen dann nicht einem Ausschlusstatbestand, nach dem Aufwendungen für Nähr- und Stärkungsmittel nicht erstattungsfähig sind, OLG Frankfurt a.M., Urt. v. 20. 12. 2018 – 7 U 103/16.
  • Zur Behandlung eines malignen Melanoms ist die dendritische Zelltherapie keine Behandlungsmethode, die von der Schulmedizin anerkannt ist. Sie hat sich in der Praxis im Vergleich zur Applikation von Interferon als Therapieform bislang nicht erfolgsversprechend bewährt. Für die Erstattung von Kosten einer Therapie besteht für die private Krankheitskostenversicherung daher keine Eintrittspflicht, OLG Köln, Urt. v. 10.1.2014 – 20 U 71/12

Wichtig ist es jeden Fall individuell zu betrachten und sich entsprechender anwaltlicher Hilfe zu bedienen.

Isabella Beer

Rechtsanwältin
Fachanwältin für Medizinrecht
Fachanwältin für Versicherungsrecht

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